تسجيل البيانات

الاسم (رباعي)  إجباري

   سوداني                  أجنبي
   ذكر                  أنثى

رقم الهاتف
العمر

   لا                  نعم

الولايـــة
المحليــــة

إذا كنت تعاني من أحد الأمراض التالية، الرجاء الإختيار :

امراض الجهاز التنفسي
امراض القلب والضغط والشرايين
امراض الكلى
امراض الكبد
السكري
السرطان
امراض نقص المناعه
الروماتزم
السمنه
الانيميا والانيميا المنجليه

هل توافق على أخذ اللقاح ؟

   نعم                  لا