تسجيل البيانات

الاسم (رباعي)  إجباري

   سوداني                  أجنبي
   ذكر                  أنثى

رقم الهاتف
العمر

   لا                  نعم

الولايـــة
المحليــــة

إذا كنت تعاني من أحد الأمراض التالية، الرجاء الإختيار :


هل توافق على أخذ اللقاح ؟

   نعم                  لا